Start Schrijftafel Vak Leestafel Vak

Kinderen die je niet gemakkelijk loslaat

Over interacties met kinderen die al in
hun eerste relaties teleurgesteld werden

J. P. Hommes

In: J. de Wit, H. Bolle & J.M. van Meel, Psychologen over het kind 5,
Wolters-Noordhof, Groningen, 1979.

1. INLEIDING

Er zijn kinderen die zeer moeilijk opvoedbaar worden genoemd. Sommigen leggen bij een nadere typering het accent op manco's in de opvoeding en spreken van verwaarloosden. Anderen gebruiken het begrip ontwikkelingspsychopathie, daarbij de nadruk leggend op de vervormde persoonlijkheidsstructuur van deze kinderen. Weer anderen halen het gemeenschappelijke in de hulpvraag naar voren en spreken van affectie- en structuurbehoeftige kinderen. Het is ook mogelijk hen te zien als elementen binnen een systeem. De specifieke functies die een gezin, een groep deze kinderen kunnen geven, is in deze visie belangrijker voor het begrijpelijk maken van de ontstane problematiek, dan eventuele tekorten in het kind zelf.

Deze verschillen in benadering maken het niet eenvoudig de problemen die deze kinderen geven, eenduidig te typeren. Elke categorisering lijkt de voorkeur voor een invalshoek in te houden. Dat als titel voor deze bijdrage werd gekozen voor: 'kinderen die je niet gemakkelijk loslaat', heeft niet te maken met een principiŽle voorkeur voor een van de genoemde benaderingen. De keuze was een praktische. In de eerste plaats is er een behoefte om vooral het element van wat-doen-deze-kinderen-ons-hulpverleners te benadrukken. In de bestaande literatuur over deze kinderen krijgen de andere aspecten meer aandacht. Geprobeerd zal worden de wisselwerking kind-hulpverlener te beschrijven. Dat daarbij niet geheel losgekomen zal worden van andere invalshoeken spreekt vanzelf. De diverse benaderingswijzen overlappen elkaar, sluiten elkaar niet uit. In de tweede plaats is er de noodzaak van beperking binnen het bestek van dit artikel.

Deze kinderen brengen bij hun ouders en bij hun hulpverleners veel onmachtsbelevingen teweeg. Zij zijn ook de kinderen die, als de problemen te hoog oplopen, snel voor residentiŽle behandeling (dat is behandeling in therapeutische milieus, waarbij het kind tijdelijk niet in het eigen gezin woont) worden aangemeld. Nu is deze vorm van hulpverlening in deze tijd onderwerp van veel kritiek. Omdat deze bijdrage werd geschreven vanuit de positie van hulpverlener binnen een dergelijke setting, lijkt een standpuntbepaling terecht.

De opzet van deze bijdrage is deze. Eerst volgt een korte beschrijving van het meest kenmerkende, problematische gedrag van de kinderen die in dit artikel de aandacht krijgen en van de pogingen gedaan om dit gedrag te classificeren, zoals we die tegenkomen in de bestaande vakliteratuur. Vervolgens zal mijn eigen positie in het hulpverleningswerk aan deze kinderen worden toegelicht, omdat die positie mijn perspectief in belangrijke mate bepaalt. In paragraaf 5 over het hulpverleningsmodel zullen enkele kernbegrippen worden beschreven, zoals die functioneren binnen mijn opvattingen over hulp. Ten slotte worden enkele knelpunten genoemd in de hulpverleningssituatie die wij residentiŽle behandeling noemen.

Wanneer ik denk aan de relatie hulpverlener met het hier bedoelde type kinderen, dan valt me steeds de enorme ge- en verbondenheid op. In beide gevallen is er een risico. Onvrijheid en overidentificatie bedreigen gemakkelijk deze relatie. Een beeld uit de dierentuin dringt zich op. 'De kritische afstand is de kleinst mogelijke afstand die men kan innemen ten opzichte van een dier zonder door dit dier aangevallen te worden' ('t Hart, 1976). Ook in de relatie met de hier te beschrijven kinderen is er sprake van een kritische afstand die niet zonder risico's verkleind kan worden. Het gebruikte beeld zou een illustratie kunnen zijn bij dit artikel. Wie in het beeld de rol van het dier vervult, het kind of de hulpverlener, kan in het midden worden gelaten.

2. KENMERKEND GEDRAG

Wie de beschrijvingen van deze kinderen doorneemt, stuit doorgaans op de volgende uitspraken. Daar is in de eerste plaats een geschiedenis van mislukte relaties. In het eigen gezin lukte het niet, maar ook het pleeggezin (soms zelfs meer pleeggezinnen) moest het opgeven. Zelfs behandelingstehuizen stoten deze kinderen uit. De kinderen zijn de postpakketjes van de kinderbescherming.

In de psychoanalytische literatuur (bijv. Hart de Ruyter, 1963, 1972; Mik, 1969; Graafsma, 1976) wordt dit mislukken gerelateerd aan het niet volbracht hebben door het kind van de eerste ontwikkelingstaken. Het kind heeft niet een vertrouwensrelatie met zijn omgeving kunnen verwerven. Het blijft steken in een basaal wantrouwen. Vooral de eerste levensmaanden zijn binnen deze opvatting kritiek met betrekking tot het kunnen verwerven van vertrouwen. Tijdens de behandeling mag het kind proberen de diverse ontwikkelingstaken opnieuw te realiseren.

Het tekort aan basisvertrouwen is een erg herkenbaar kenmerk van deze kinderen. Zo moeten zelfs betrouwbaar gebleken relaties door de partner steeds opnieuw bevestigd worden. Bij conflicten of na korte perioden van scheiding lijkt de basis van vertrouwen weer geheel verdwenen. Dit is met name voor pleeggezinnen een moeilijk gegeven en vormt een bron van spanningen.

De kinderen worden ook ego-gestoord genoemd, waarbij vooral de zwakte van de controlefunctie van het ik naar voren treedt. De gevolgen zijn o.a. woede-uitbarstingen, diefstal. Redl (1957) beschreef een aantal technieken, 'life space interviews', met behulp waarvan problematische groepssituaties zinvol benaderd kunnen worden. Het zijn ordenende, inzichtgevende gespreksvormen, direct na afloop van incidenten toe te passen. De situaties worden daarbij achteraf geherstructureerd. Het gebeuren dat tot controleverlies bij het kind leidde, komt er nu anders uit te zien dan het kind aanvankelijk, vanuit een egocentrisch perspectief, had geÔnterpreteerd. Redl's werk is inspirerend voor diegenen die bij problematische groepssituaties niet de intuÔtieve improvisatie zaligmakend vinden, maar behoefte hebben aan doordachte interventies.

Kok (1973) vat deze kinderen onder het vraagstellingstype 'affectie- en structuurverlening'. Hij bepleit het onderbrengen van deze kinderen binnen een hulpverleningsklimaat, een klimaat dat anders en daardoor ongeschikt is voor kinderen van een ander vraagstellingstype. Bij Kok spreekt vooral aan het herkenbaar en daardoor weer aantrekkelijk maken van een leefgemeenschap ten behoeve van deze kinderen. De wens-tot-aansluiten-bij kan dan gaan ontstaan. Ook de gedachte deze kinderen onder te brengen in ťťn klimaat is aantrekkelijk. Om een aspect te benoemen: het omgaan met deze kinderen vraagt zo niet een bepaalde instelling dan toch wel een specifieke vorming en begeleiding.

Zelf wil ik de onduidelijke relaties waarin deze kinderen betrokken raken, benadrukken. Deze kinderen geven niet helder aan wat zij voelen, beleven en doen in de interactie bij de ander hetzelfde ontstaan. Ook lijken zij regels die de betrekkingen tussen mensen bepalen niet op te kunnen pikken. Nog grijpbaar lijkt de regel van baas-knecht. Dat ook liefde en loyaliteit een betrekking kunnen typeren, blijft verborgen. Dit verleidt de ander tot terugkeer naar dezelfde baas-knechtverhoudingen.

Omgaan is een kwestie van geven en nemen. Bij deze kinderen ontstaat er snel een wanverhouding: we constateren dat we meer moeten geven dan we mogen nemen. Blijven we hopen op een meer geven door het kind of kunnen we de balans ook in evenwicht brengen door als hulpverleners minder te investeren? Op deze zaken zal worden ingegaan. Eerst willen we het gedrag van deze kinderen plaatsen binnen bekende classificatiekaders en nagaan wat de bijdrage van die benadering voor de hulpverlening is.

3. CLASSIFICATIE VAN STOREND GEDRAG

Wie in de vakliteratuur zoekt naar diagnostiek en behandeling van deze kinderen stuit op een grote terminologische verwarring. Een bekende indeling is meestal gebaseerd op een statistische benadering (vgl. Meyer, [...] 1975). Beoordelingsschalen die gebaseerd zijn op genoemde indeling, kunnen op de kinderen die hier onze aandacht hebben, worden afgenomen. De resultaten zijn anders dan ik had verwacht. De scores geven de volgende verdeling te zien. Sommigen scoren hoog zowel op antisociaal als op teruggetrokken gedrag. Anderen extreem hoog op antisociaal en extreem laag op teruggetrokken gedrag. Weer anderen scoren extreem laag op beide categorieŽn. In dit opzicht vertonen deze kinderen dus niet een homogeen beeld. Ik had een meer duidelijke voorkeur voor antisociaal gedrag verwacht.

Deze bevindingen kunnen tot de volgende veronderstellingen leiden. Hoge scores op beide categorieŽn vormen een aanwijzing voor de complexiteit van de problematiek. Ik ben geneigd deze subgroep de minst gemakkelijk beÔnvloedbare te noemen. Wanneer we de categorieŽn opvatten als basale patronen van gedrag en manieren van omgaan (coping mechanism), dan lijkt het of deze subgroep meerdere, discongruente wijzen van omgaan ontwikkeld heeft. Een tweede veronderstelling: de extreme verschillen in scores zijn het gevolg van de neiging om over deze kinderen extreme uitspraken te doen. Dit zowel in positieve als in negatieve richting. De praktische betekenis van een dergelijke dichotome categorisering van gedrag is nog beperkt. Anthony (1970) ziet er vooral een middel in om onze kennis te verscherpen.

Bij de meer klinische classificaties tref je beschrijvingen van deze kinderen aan onder de categorie sociogene stoornissen (Wolman, 1972). Binnen deze categorie worden sociopathische en neurotische stoornissen onderscheiden. Sociopathie en psychopathie zijn hierbij uitwisselbare begrippen. Quay en Werry (1972) hanteren in plaats van sociopathie het begrip conduct disorder.

Binnen de psychiatrische syndromen van het World Health Organisation-(W.H.O.)-systeem, een mondiaal te gebruiken en gehanteerde indeling (Rutter, 1969; Kamp, 1969), worden persoonlijkheids-, neurotische, en 'conduct'stoornissen onderscheiden. Kamp vertaalt 'conduct' met asociale gedragsstoornis en noemt ontwikkelingspsychopathie een persoonlijkheidsstoornis. De asociale gedragsstoornis wordt een mengvorm van neurose en persoonlijkheidsstoornis genoemd.

Niet een eenheid in terminologie dus, waarschijnlijk ook niet in wat men clustert. De indelingen hebben slechts gemeenschappelijk dat zij variaties in beÔnvloedbaarheid uitdrukken. Het prognose-onderzoek neemt dan ook binnen deze denkwijze een belangrijke plaats in. Algemeen wordt gesteld dat de neurotische stoornis een betere prognose heeft dan de 'conductdisorder', de laatste in de betekenis die Quay en Werry er aan geven. Lo (1973) noemt percentages van succesvolle beÔnvloeding bij neurose en 'conduct' van ongeveer 75 en 50 procent, percentages die overeenkomen met die uit andere onderzoeken. Gegeven het verwarde gebruik van de gehanteerde begrippen en de onbetrouwbaarheid van de klinische classificaties moeten dergelijke uitkomsten met de nodige voorzichtigheid geÔnterpreteerd worden. Een conclusie kan zijn dat hulpverleners het met bepaalde gedragscategorieŽn moeilijker hebben dan met andere.

Ook acting-out (door Redl, 1971, omschreven met 'elke innerlijke beleving vindt een weg naar het spierstelsel'), een gedragsvorm die men bij de hier beschreven kinderen vaak tegenkomt, wordt prognostisch ongunstig genoemd. In een follow-up-onderzoek in een residentiŽle setting (Davids en Salvatore, 1976) bleek deze variabele in tegenstelling tot de verwachting van de onderzoekers niet te differentiŽren tussen meer en minder geslaagde aanpassing na de behandelingsperiode. Sinclair en Clarke (1973) plaatsten het begrip acting-out in een andere context. Zij gingen na of er verband was tussen de capaciteit van centra voor residentiŽle behandeling van deze gedragsvorm te kunnen hanteren en het effect van de behandeling. Wegloopcijfers werden als maat van acting-out genomen. Het bleek dat er een positief verband was. De verschillen in wegloopcijfers konden niet herleid worden tot intake-verschillen.

Beide onderzoeken worden hier vermeld, omdat we deze representatief kunnen noemen voor twee benaderingswijzen. In het eerste onderzoek gaat men uit van betrekkelijk vastliggende structuren binnen het kind en gaat men de gevolgen hiervan na. In het tweede ziet men gedrag in functie tot de omgeving. Men onderscheidt dan niet meer of minder gestoorde kinderen, maar meer of minder gunstige hulpverleningsinteracties. Beide benaderingen zijn legitiem, de integratie van beide benaderingen is echter niet gemakkelijk. Het is een aantrekkelijke gedachte het problematische gedrag van de hier centraal staande kinderen vooral als functioneel gedrag op te vatten. Hun gedrag komt dan sterk overeen met dat van gewone mensen in stresssituaties. De overeenkomst tussen het probleemgedrag van deze kinderen en het gedrag van minderheidsgroepen in onze maatschappij is dan ook groot. Maar het is ook mogelijk een kind te zien als een organisme dat meer of minder goed toegerust is voor bepaalde levensopgaven. Het blijkt echter bij de kinderen die we hier voor onze aandacht hebben niet gemakkelijk hun handicap te beschrijven, te objectiveren. Wat maakt dit zo moeilijk? Maar ook: waarom blijven hulpverleners zo eindeloos optimistisch, soms tegen beter weten in? Wat gebeurt er tussen hulpverlener en kind? Deze bijzondere wisselwerking zal nu worden beschreven. Dit zal gebeuren binnen het kader van een hulpverleningsmodel. Dit model bepaalt immers hoe menselijk gedrag bij voorkeur wordt benaderd. Ook de positie binnen het hulpverleningsveld is mede bepalend voor de wijze waarop genoemde wisselwerking zal worden beschreven. Daarom nu eerst die positie en het hulpverleningsmodel.

4. GEZICHTSHOEK: HOE TEGEN DE PROBLEMATIEK WORDT AANGEKEKEN

Mijn gedachtevorming over de hulp aan deze kinderen wordt sterk beÔnvloed door mijn positie in de hulpverleningssituatie en door het begrippenapparaat waarmee ik bij voorkeur werk.

Mijn positie in de hulpverlening brengt met zich mee dat de hoeveelheid informatie waarover ik beschik beperkt is. Dit is overigens het lot van elke positie. Het is de positie binnen een residentieel centrum [Ļ] van behandelingscoŲrdinator en van psychotherapeut.

[1. Het Centrum voor ResidentiŽle Behandeling van het Paedologisch Instituut in Amsterdam. Dit artikel is het produkt van bezinning binnen het werkverband 'Affectie- en Structuurverlening' van het P.I.]

In de eerst genoemde positie ben ik gespreksleider van een behandelingsteam. Dergelijke teams kunnen binnen een residentie erg omvangrijk zijn. Een groot team vraagt een voorzitter-coŲrdinator. De diverse behandelingsvoorstellen van de deskundige teamleden moeten immers geÔnterpreteerd worden tot een behandelingsplan en bij uitvoering bewaakt worden tegen individuele afwijking van dat gezamenlijk opgestelde plan. Deze positie is een gedistantieerde. De informatie komt meestal uit de tweede hand. Dit heeft als voordeel dat de informatie gemakkelijk op een hoger abstractieniveau geordend kan worden.

In de positie van psychotherapeut kan ik niet als zodanig functioneren in hetzelfde team waar ik ook coŲrdinator ben. Beide rollen blijken in de praktijk niet verenigbaar. In de positie van therapeut kan ik de interactie als het ware door een microscoop bekijken. Dat is mogelijk door de aard van de daartoe ingerichte situatie. Ik heb er op dat moment de tijd voor omdat ik niet wordt afgeleid door andere zaken. De omstandigheden in die situatie vergemakkelijken het werk omdat het aantal variabelen beperkt is en daardoor gemakkelijker onder controle gehouden kan worden. Er is dus sprake van een gereduceerde situatie.

Beide posities hebben hun beperkingen. In die posities heb ik niet, om een voorbeeld te noemen, de ervaring hoe het is om vele uren achtereen de zorg te hebben voor de kinderen waarover we hier schrijven. Dit is een nadeel. Maar ook de leefgroep bijv. is een gereduceerde situatie. Dit maakt het nadeel relatief.

Waar ik individuele psychotherapie bij deze kinderen opvat als een oefening in samen-zijn, van het samen weer vruchtbaar maken van doodmakende interactievormen, heb ik in die positie vooral oog voor wat deze kinderen met andere mensen doen, waartoe ze hen verleiden en waarin zij zelf verleid worden. Het betreft hier kinderen tot dertien, veertien jaar. Ik meen dat de te beschrijven interacties niet de beperking hebben van deze specifiek therapeutische situatie maar in alle betrekkingen tussen volwassenen en deze kinderen herkenbaar zijn.

In de positie van behandelingscoŲrdinator valt het me vaak op hoe gefixeerd de directe hulpverleners zijn aan het gezichtspunt dat hun positie bepaalt. Steeds weer ervaar ik de aanwezigheid van zoveel gezichtshoeken binnen een team als winst en als garantie tegen eenzijdigheid, stokpaardjes en dogmatisme.

5. HET HULPVERLENINGSMODEL: DE BEGRIPPEN DIE DE WISSELWERKING MARKEREN

Elke hulpverlener doet zijn werk vanuit een meer of minder geŽxpliceerd geheel van ideeŽn, veronderstellingen, theoretische oriŽntaties en mensopvattingen. Hieronder volgen enkele kernbegrippen die mijn werk leiden. De begrippen zijn: bedekte signalen, asociaal antwoord (Beier, 1966), responsibiliteit (Kaiser, 1955).

Het begrip asociaal antwoord functioneert bij Beier binnen de volgende context. Mensen zijn nooit volledig passieve slachtoffers van hun omgeving maar blijven ook in de meest moeilijke situaties hun invloed, hun controle op de ander houden. We kunnen daarbij constateren dat bedekte, onduidelijke signalen op die ander een grotere invloed kunnen hebben dan heldere boodschappen. Een kind leert al vroeg in zijn ontwikkeling dat hij een bepaald antwoord kan verwachten wanneer hij bepaald gedrag vertoont. Al oefenend kan hij zijn boodschappen zodanig verfijnen dat de waarschijnlijkheid van het antwoord steeds groter wordt. Daarmee controleert hij zijn omgeving. Hij leert ook dat onduidelijk gedrag vaak meer effect heeft. Effect is dan vooral de emotionele verwarring waarin de ander terecht komt, bijv. woede, schuldgevoel.

Het gebruik van bedekte signalen heeft als nevenvoordeel dat de gebruiker zich kan verschuilen, zich niet bloot hoeft te geven. Wanneer je in het openlijk uiten van je verlangen teleurgesteld werd, moet je gaan zoeken naar minder teleurstellende reacties. Dit is overigens niet een gelijkwaardige vervanging. Veelvuldig gebruik van bedekte signalen kan leiden tot erg onvruchtbare interacties. Het kind bereikt namelijk dat hij negatieve, niet positieve aandacht krijgt. Kinderen die problematisch worden genoemd, zie je vaak op deze manier interacties aangaan. De hierboven beschreven kinderen lijken zich nog maar alleen in bedekte signalen te kunnen uiten.

Beier's begrippen zijn enigszins verwarrend. Hij noemt het vanzelfsprekende en effectieve antwoord dat het kind hiermee uitlokt in zijn omgeving het sociale antwoord. Problematisch gedrag vraagt echter een meer vruchtbaar antwoord. Die reactie is minder vanzelfsprekend. Beier spreekt in dat geval van een asociaal antwoord. Een asociaal antwoord eist reflectie, distantie en inzicht in de bedekte boodschap. Het vraagt ook het vermogen het kind te helpen op een meer open wijze te gaan communiceren. Het gebruik van bedekte signalen werd onvruchtbaar genoemd. Het maakt de ander onvrij. Bovendien lokken zij herhaling van identiek gedrag van de partner uit, zijns ondanks. Steeds treedt dezelfde verwarring bij de ander op. Het gedrag van die ander krijgt daardoor iets gefixeerds, lijkt doel op zich te worden, staat werkelijke communicatie in de weg omdat het antwoord van die ander niets nieuws meer inbrengt, maar puur voorspelbaar is. Beiden raken gebonden in een monotone, mechanische interactie, waaruit men bevrijd moet worden.

Een ander risico ligt in de ontkenning van de 'verantwoordelijkheid' van eigen gedrag. Kaiser koppelt de wijze waarop met die verantwoordelijkheid wordt omgegaan aan de aard van de relatie die men als consequentie daarvan met anderen heeft. Ik gebruik overigens liever het onvertaalde begrip 'responsibiliteit' dan de letterlijke vertaling. Responsibiliteit drukt uit de innerlijke attitude die men heeft ten opzichte van eigen acties, woorden. Men is responsibel wanneer men achter eigen daden en woorden kan gaan staan. Wie niet responsibel kan zijn, is niet volledig aanwezig in zijn gedrag, blijft verborgen, staat negatief tegenover handelingen die men nochtans verricht. Hij drukt zich bij voorkeur uit in bedekte signalen. Responsibiliteit en het meer inhoudelijk bepaalde begrip verantwoordelijkheid lijken niet van dezelfde orde. Responsibiliteit is misschien de verantwoordelijkheid voor het verantwoordelijk willen zijn (en functioneert dan op metaniveau).

Kaiser stelt nu dat iemand die niet zegt wat hij voelt en niet handelt naar wat hij vindt, op een incorporerende wijze relaties legt. Hij gedraagt zich alsof er geen keuzemogelijkheden zijn. De ander krijgt als ontvanger van de bedekte signalen de opdracht duidelijk te maken wat de zender van het signaal bedoelde. Een voorbeeld.

W. wordt een verwaarloosde jongen genoemd. Hij is twaalf jaar. Toen ik hem bij zijn komst in het centrum voorstelde een regelmatig contact met hem te hebben, ging hij daar zeer hongerig op in. Na enkele weken begon hij steeds meer weerstand tegen het komen te tonen. Hij vergat de afspraak, zei dat hij liever iets anders deed. Drong ik aan, dat liet hij zich vermurwen en leverde zich dan zeer intensief uit. Het verzet tegen het komen werd echter steeds groter. Ik werd onzeker en laste een adempauze in. Ik liet hem een poosje los. W's reactie hierop kan ik het best omschrijven met de woorden lokken of werven. Ik besloot toen hem op zijn kamertje op te zoeken. Dit leek hem te bevallen, hoewel ik me vaak de muis in de mand van de poes voelde. Ik was nu op zijn territorium en daar was hij de baas. Ik kreeg echter voldoende indirecte aanwijzingen dat ik welkom was. Hij leek steeds tegen het einde van onze ontmoeting op te zien en keek dan steeds vluchtig op zijn horloge.

Ik Je vindt het niet prettig hŤ, dat ik nu al weg moet.

W. (verbaasd, verontwaardigd): Hoe kom je daar nu bij?

Ik (geschrokken): Eh . . . ik merkte het aan je.

W. (superieur toen hij merkte dat ik uit balans was): Vergeet het maar.

Ik (in de verdediging): Ik zag het toch duidelijk aan je.

W. (wraakzuchtig): Ik zit hier alleen maar omdat het van de groepsleiding moet.

Ik (mijzelf weer terug vindend): Toen ik je zojuist op je horloge zag kijken, had ik ineens het gevoel dat jij het ook jammer vond dat het alweer tijd is. Ik vind het zelf jammer.

W. (uit het veld geslagen, snerend): Wat praat je weer moeilijk.

Ik Ik kan vanavond best wat langer blijven.

W. Dat moet je natuurlijk helemaal zelf weten.

Ik Wat vind jij?

W. Dat is natuurlijk jouw zaak.

Ik was weer in twijfel. Hoe leerde ik hem nu responsibel worden voor wat hij vindt? Maar ook: hoe komt het dat ik hem vanavond niet durf teleur te stellen? Ik ontdekte dat ik zelf verlangde om te blijven. Ik besloot een voorbeeld te zijn in responsibiliteit en nog niet hem tot de keuze te brengen.

Ik Ik merk dat ik zelf eigenlijk graag wat langer wil blijven; ik vind het fijn hier. Ik neem maar aan dat jij dat ook wil.

W. Mompelt wat, ontspant zich en zet zachte muziek op, waar tot voor kort zijn voorkeur voor keiharde muziek tot ijzeren communicatie-gordijnen leidde.

Dit voorbeeld van een kwetsbare relatie maakt duidelijk hoe een tekort aan responsibiliteit bij beiden leidde tot onvrijheid en gebondenheid. De volwassene werd verleid tot een sociaal antwoord. Bijv.: als jij niet wil, ga ik wel weg. Door te blijven loopt de ander het risico belachelijk gemaakt te worden. De jongen had kunnen zeggen: Voor mij hoef je echt niet te blijven. Hier dreigde wederzijdse incorporatie, de ander belasten met het niet responsibel kunnen zijn met betrekking tot eigen verlangens. Incorporatie leidt tot symbiose-achtige relaties, tast grenzen aan en verhindert de vorming van een eigen persoonlijkheid. Deze kinderen verlangen naar intimiteit, maar weten er geen raad mee. Voor intimiteit is nodig dat de afstand verkleind wordt tot op het kritische punt. Bij overschrijding van dit punt zijn er niet meer twee maar is er nog maar ťťn 'persoon'. In die toestand is er echter geen intimiteit meer mogelijk.

Het genoemde voorbeeld heeft ook kenmerken van de dubbele binding (Watzlawick e.a., 1973). De jongen zond door op zijn horloge te kijken een bericht uit dat verbaal volledig werd ontkend. De ontvanger kan niet reageren maar kan ook niet op passende wijze reageren. Iemand die in een dubbele binding terecht komt, zegt Watzlawick, loopt de kans bestraft te worden als hij op de juiste wijze waarneemt en de kans gek genoemd te worden als hij insinueert dat er een verschil is tussen wat hij ziet en wat hij hoort te zien.

Ook de visie van Rogers op de genese van de relationele problematiek is hier van belang (voor samenvattingen van Rogers' visie: Dijkhuis, 1976; Rezmierski en Kotre, 1976). Kern van die visie is het streven van de mens naar actualisatie. Het organisme zoekt naar ervaringen die met dat doel in overeenstemming zijn. Het organisme is in deze betrouwbaar. Gaande de ontwikkeling differentieert zich, in interactie met anderen, uit de aanvankelijk ongedifferentieerde ervaring een zelf of zelfbeeld. Het kind heeft dan twee zaken: een zelf en ervaring. Het is nu mogelijk dat er een kloof gaat ontstaan tussen de actualiserende krachten van het zelf en die van het organisme. De mens kan losraken van de wijsheid van het organisme en volledig op het kompas van de ander gaan koersen. Rogers stelt dan dat het kind de wetten op grond waarvan hij in zijn vroegste jeugd oordeelde, verlaat en de wetten van anderen overneemt. Er ontwikkelt zich dan een tegenstelling tussen zelf en organisme. Dit geeft het gedrag iets discongruents. In de woorden van Beier zou men kunnen zeggen dat er bedekte signalen worden uitgezonden. Rogers beschrijft de therapeutische condities die samen het klimaat bepalen waarbinnen het kind weer contact kan krijgen met dat wat hij voelt, vindt, met dat wat waarde voor hem heeft. Niet alleen zg. neurotische kinderen, ook de kinderen die hier onze aandacht hebben, proberen te leven vanuit levenswaarden die niet echt geÔntegreerd werden. Hun waardensysteem is alleen veel minder consistent, vertoont meer lacunes dan bij de eerstgenoemde categorie. Zij zijn kinderen die haten en daarmee vaak een geweldig stuk tederheid uitdrukken.

De volwassene die dit klimaat wil realiseren heeft als eerste opdracht zich steeds opnieuw vrij te maken.

5.1 De machtsstrijd

In het gegeven voorbeeld wordt duidelijk hoe twee mensen gevangen raakten in elkaars onduidelijkheid. Bij de kinderen die we hier beschrijven, zie je dit, bij steeds andere volwassenen, elke keer opnieuw gebeuren. In de relatie met deze kinderen word je gedwongen tot uiterste duidelijkheid, tot responsibiliteit. Al de innerlijke tegenstrijdigheden van de volwassene worden aan de kaak gesteld. Dit maakt het leven met deze kinderen tot een niet lichte opgave. Sommige volwassenen reageren met een krampachtig halt roepen als tegen een indringer in hun territorium. Anderen, in een ijverig zoeken naar eenheid binnen zichzelf, benutten deze kinderen om er zelf wijzer van te worden.

Beide uitersten zijn gevaarlijk. Het kind, zelf op zoek naar eenheid binnen zichzelf, ervaart dat hij greep op de ander, macht heeft over die ander. Dit leidt hem af van stil te blijven staan bij zichzelf.

Nu lijkt dit kenmerkend voor veel interacties met zg. problematische mensen. Het specifieke van deze kinderen lijkt hun vermogen de positieve gevoelens van de partner verdacht te maken. Het lijkt alsof zij de relatie aldus definiŽren: ik wil niet dat jij je echte gevoelens aan mij toont. Zij weten zich sterker naarmate de ander verward is. Dit prikkelt die ander tot een gevecht, want ook die ander wil niet zwak zijn. Of de ander trekt zich terug en wordt verleid eigen gevoelens als onzuiver te waarderen. Wil het kind ons doen ervaren wat hij zelf zo vaak ervaart? Wil hij ons laten zien hoe belachelijk en kwetsbaar je bent als je van iemand houdt?

Het blijven steken in vechtrelaties, leidt er bij deze kinderen gemakkelijk toe dat zij opnieuw verwaarloosd worden. De kinderen worden in die sfeer opgevat als gelijkwaardigen. Zij leren dan niet wat discipline is en missen ook de zorg die jonge kinderen behoeven. De volwassene dient zich dan ook uit de vechtrelatie te bevrijden. Dit lukt niet door confrontaties die pretenderen het wezen van het kind te onthullen, maar louter destructief overkomen. Het lukt alleen wanneer je weer achter jezelf gaat staan, respect durft te hebben voor wat je eigenlijk vindt. Een voorbeeld.

J. heeft weer niet bezoek van zijn moeder gekregen. Zijn groepsleider vermoedt teleurstelling, misschien boosheid. Hij wil hier graag contact mee krijgen. De eerste poging mislukt.

J.: 'We zitten hier niet om over mijn moeder te praten, we spelen verder, jij bent aan de beurt'.

De groepsleider raakt in verwarring. Met welk recht mag hij aan een stukje privť van het kind komen? Maar hij merkt ook verzet tegen J.'s relatiedefiniŽring: niet hij maar J. bepaalt wat er gecommuniceerd mag worden. De groepsleider herneemt zich, maakt zich vrij door a te bepalen dat hij wel het recht heeft, zelfs verplicht is om dit onderwerp ter sprake te brengen en door b respect te tonen voor het verdrietige gevoel dat het kind bij hem opgewekt had toen hij aan dit gesprekje begon.

Hij zegt: 'Ik wil er toch even bij stilstaan. Als ik jou zo zie reageren op mijn vraag over jouw moeder, dan denk ik, wat moet dat toch moeilijk voor je zijn. Ik word er zelf een beetje ongelukkig van.'

J. doet nog enkele pogingen om de aandacht op het spel te richten, maar wordt dan toch stil en luistert naar de groepsleider.

Deze kinderen zijn sensitief voor betrekkingen maar zwak in het contact krijgen met eigen belevingen en die van de ander. Deze schijnbare tegenstrijdigheid brengt ons gemakkelijk op een dwaalspoor. Eerst wanneer je je bevrijd hebt uit de machtsstrijd ontdek je hoe schraal het invoelend vermogen van deze kinderen is en hoeveel moeite het kost om even stil te staan bij een gevoel dat 'zwakte' lijkt in te houden.

5.2 Tegenoverdracht

De specifieke reactiepatronen die deze kinderen uitlokken, zijn mogelijk het meest kenmerkend voor deze stoornis. Wanneer ik aan deze kinderen denk, komt dit element het eerst naar voren.

In een residentiŽle setting ervaar je snel dat een kind van dit type is opgenomen. Zij zoeken aandacht en krijgen het ook. Er vormen zich extremen in reacties: vertedering of heftige irritatie. Bij de eerste reactie hoort een merkwaardig snel opkomend gevoel van verbondenheid. Er treedt vervloeiing van grenzen op. Zij zijn kinderen die je wat doen. De stereotiepe reactie op psychotische kinderen wordt aangeduid met het begrip perplexity (Baartman, 1976). Bij de kinderen die we hier beschrijven is de verwarring van een ander karakter. Men ervaart: een willen dragen dat snel zwaar tillen wordt, een wachten dat haasten wordt, een zorgen dat tot opofferen devalueert, de wens tot helen die vastloopt op verdeeld zijn, een aandacht geven die tot geboeid zijn geraakt, vertrouwen dat teleurstelling wordt. Het sleutelwoord lijkt onbeheerstheid, vooral in genegenheid. Het is opvallend hoe snel de hulpverlener tot onnatuurlijk gedrag wordt verleid. Eindeloos geduld, onwerkelijk vertrouwen en engelachtige tolerantie. Dit klinkt als negatief. Toch zit het succes van de hulpverlening niet in het vermijden van deze reacties, maar in het vruchtbaar maken ervan. Deze kinderen zijn de toetssteen voor de hechtheid van elke organisatie en voor de echtheid van elke relatie. Hiermee wordt niet een beroep gedaan op heroÔsche solidariteit, maar op het vermogen zelf zwak te durven zijn, eigen onmacht te herkennen.

Binnen het psychoanalytische kader worden deze reacties met het begrip tegenoverdracht aangeduid. Het betreft hier de herhaling van eigen vroegere sleutelrelaties van de hulpverlener die niet uit de actuele situatie begrepen kunnen worden. Deze herhaling vindt waarschijnlijk des te gemakkelijker plaats, wanneer de persoon die de tegenoverdracht lijkt op te roepen, dit beeld niet corrigeert maar eerder versterkt. Het is steeds weer verbazingwekkend hoe klein de jongens en meisjes zijn in vergelijking tot de enorme toestanden waartoe zij de aanleiding vormden. Opvallend is ook de vaak sensationele beschrijving van deze kinderen.

Tegenoverdracht leidt niet uitsluitend tot ongewenste effecten. We kunnen tegenoverdracht nuttig noemen waar deze benut kan worden om de relatiteitsacceptatie van het kind te toetsen. De reacties van een kind op de onverwacht felle uitval van een volwassene kunnen erg leerzaam zijn, vooral wanneer de volwassene het kind te hoog had ingeschat. Tegenoverdracht kan in een positieve en in een negatieve vorm onderscheiden worden. Als voorbeeld van de positieve vorm kan de neiging die hulpverleners kunnen hebben om kinderen tegen alle redelijkheid in toch hun vertrouwen te geven, genoemd worden (King, 1976). Negatieve tegenoverdracht is vaak het grootst op momenten dat het kind een doorbraak in zijn ontwikkeling vertoont (Ekstein e.a., 1959). Dit gegeven zou tot voorzichtigheid moeten stemmen, wanneer de behoefte ontstaat op juist die momenten belangrijke beslissingen te nemen ten aanzien van de richting van de hulpverlening.

Een vorm van positieve tegenoverdacht kan ook de verleiding zijn om te willen voldoen aan, wat bij narcistische relatiestoornissen het 'geÔdealiseerde ouderbeeld' wordt genoemd (Kohut, 1971). Deze kinderen zijn nog zo ongevormd, hebben nog zo weinig eigenheid, maar hebben zo goed geleerd schijnbaar te voldoen aan de emotionele verlangens van volwassenen, dat de kans op narcistische liefde van de kant van de hulpverlener erg groot is.

5.3 Empathie en gevoel

Een kenmerk van sociaal onaangepasten is o.a. het onvermogen naar anderen te luisteren, 'to empathise with others' (Hewett, 1972). Dit aspect is interessant binnen het Rogeriaanse denken. Noel en de Chenne (1972) stellen dat ook de cliŽnt verantwoordelijkheid heeft in die zin dat hij de consulent van de hulpverlener is, hem moet helpen zijn empathische opmerkingen te verfijnen tot er wederzijdse accuraatheid bestaat. Het ogen-openende in de opmerking vind ik dat beide partijen verantwoordelijkheid hebben en dat leren luisteren een eerste doel in de behandeling moet zijn. Het kind laten herhalen wat je zei, vragen wat hij begrepen heeft uit jouw opmerkingen zou een goede gewoonte moeten worden in de omgang met deze kinderen.

De pogingen tot gevoelsmatige communicatie met deze kinderen hebben veel overeenkomst met die van Rogers bij schizofrenen. Dijkhuis (1976) merkt op dat bij laatstgenoemden het niet goed mogelijk is je te oriŽnteren op het referentiekader van de cliŽnt. Hun gedrag biedt te weinig aanknopingspunten. Dit bracht Rogers ertoe veel spontaner te worden en meer te handelen vanuit eigen referentiekader. Dit vraagt o.a. een grote mate van zelfonthulling, van expressiviteit. De volwassene is als het ware het model, doet voor hoe hij zijn gevoelens exploreert. Dit herken ik ook in de omgang met verwaarloosde kinderen.

We noemden al dat deze kinderen erg sensitief zijn. Zij voelen snel iemands zwakke plekken aan. Zij spelen gemakkelijk mensen tegen elkaar uit. Deze sensitiviteit heeft als grootste risico dat het kind er niets van leert en alleen steeds bevestigd krijgt dat de ander ook zwak is. Empathie daarentegen houdt het loslaten van het egocentrische perspectief in. Je moet je kunnen verplaatsen in de zienswijze van de ander, vanuit het gezichtspunt van die ander kijken naar zaken die je eerst uit eigen gezichtshoek hebt bekeken.

In een analyse van therpatieproces bij een van deze kinderen geeft Cladder (1975) een voorbeeld van het niet betrekken van het gezichtspunt van het kind. De therapeut legt een vriendelijk bedoelde arm om de schouder van een kind. De jongen duwt paniekerig deze arm weg. De therapeut is duidelijk even uit zijn evenwicht. Uit andere observaties kan men afleiden dat het perspectief van het kind is: jij wil me klein houden, die arm is een teken van jouw hoge positie. De therapeut moet leren het gezichtspunt van het kind te leren kennen, maar ook het kind moet leren dat er andere gezichtspunten zijn. Aichorn, die een van de eersten was die zich met de hulpverlening aan dit type kind belastte, probeerde dit te bereiken door het kind een 'ideale' kopie van zijn eigen delinkwente ego en ego-ideaal aan te bieden (Kohut, 1971).

Veel kinderen van dit type geven de indruk dat zij gevoelsarm zijn. Behalve een manco in het empathisch vermogen, wordt daarmee ook uitgedrukt dat ze weinig contact hebben met hun gevoel. Binnen het Rogeriaanse denken wordt steeds veel nadruk gelegd op dit contact hebben met je gevoel, wat een voorwaarde lijkt voor een gezond psychisch leven. Progressie wordt dan ook meestal uitgedrukt als een toegenomen tendens de rijkdom van eigen gevoelens te ervaren. Een gevoelsarm persoon is binnen deze visie iemand die geen toegang heeft tot de rijkdom aan gevoelens. Tegen deze voorstelling van zaken komt ook binnen de Rogeriaanse kring kritiek. Wexler (1974) bestrijdt de naÔeve gedachte als zou een psychisch gezond mens, niet gehinderd door afweervormen, volledig open staan voor zijn ervaring ('every stimulus - whether originating within the organism or in the environment - would be freely relayed through the nervous system, without being distorted by any defense system'). Wexler stelt dat een mens zonder selectiesysteem overdonderd zou worden door het grote aantal stimuli. Ook de gedachte dat we een reservoir van gevoelens zouden hebben waarmee we meer of minder contact hebben, gaat steeds meer plaats maken voor de idee van 'information-processing'. Dit houdt in dat iemand die nog laag functioneert wat betreft het contact hebben met eigen gevoel, niet toch in potentie rijk aan innerlijke ervaring genoemd mag worden. Het is beter te stellen dat zo iemand gewend is ervaring alleen op een bepaalde wijze te ordenen. Het doel van de hulp is tot een andere ordening te geraken. Deze opgave is bij deze kinderen niet een onmogelijke, wel een moeilijke. Het kost hen moeite hun manier van kijken naar zichzelf en naar anderen te herstructureren. Een voorbeeld.

Een van deze kinderen, een elfjarige jongen, zit erg vast aan het idee dat hij bikkelhard, ongenaakbaar is. In de speelkamer is hij graag terrorist. Ik krijg dit uur van hem de opdracht een meer sympathieke boef vorm te geven in ons rollenspel. Het spel verloopt dan zo. De terrorist had als opdracht de boef te doden. De laatste krijgt echter de kans om dit voor veel geld af te kopen. Er ontstaat dan tussen beide een vorm van samenwerking: samen overvallen zij een bank. De terrorist pleegt dan verraad door er alleen met het geld vandoor te gaan. Ik breng als boef een stuk teleurstelling in, omdat ik in mijn rol blij was met een soort kameraad De jongen lokt dan een gevecht uit, waarin hij opvallend snel het onderspit delft. Hij wil dan gedood worden. Ik speel dat de sympathieke boef in innerlijke verwarring raakt. Wat moet overheersen, wraak of vriendschap? Na langdurig hardop wikken en wegen, laat ik hem toch vrij gaan. Even later laat de jongen de broer van de terrorist optreden. De terrorist zelf is toch overleden. Wij praten samen over hem. Ik vertel over de verwachting van vriendschap die ik had en dat ik hem eigenlijk graag mocht. De 'broer' snel: ja eigenlijk was het een schat van een jongen . . . (bloost) . . . een schoft.

Vroeger zou ik gezegd hebben dat het kind contact begint te krijgen met zijn zachtere gevoelens. Nu stel ik liever dat hij de absolute opvattingen met betrekking tot zichzelf begint te relativeren.

5.4 De gezinnen

De term verwaarlozing legt te veel accent op wat er niet gebeurde, op de manco's in de opvoeding. Graafsma (1976) stelt terecht dat even belangrijk is wat deze kinderen wel van hun opvoeders mee kregen. Hij denkt dat moeders van deze kinderen gedragsconfiguraties uit hun leven aan hun kinderen overdragen. Welke rol spelen deze kinderen in het leven van hun ouders? Er is helaas nog weinig bekend over de interacties tussen verwaarloosde kinderen en hun ouders. Meestal moet je op grond van latere ervaringen veronderstellend terug redeneren naar hoe die relaties waarschijnlijk waren. Op grond van eigen interacties met deze kinderen, waarbij ik van mijn kant een wekkend bezig-zijn bemerk, dringt zich vaak de vergelijking op met een moeder die in verwachting is. Niet een passief wachten, maar actief hopend. Misschien hebben deze ouders niet meer voldoende hoop en verwachten zij een 'dood' kindje. Er is waarschijnlijk een stuk zelfvertrouwen nodig, een overtuiging dat je het kind iets kunt bieden, wil de hoop levend blijven. Symboliseren deze kinderen de verwachte teleurstelling?

Binnen de groep waarmee wij in aanraking komen, is er in ongeveer twee derde der gevallen sprake van een geschiedenis van de ouders die zich in de kinderen herhaalt. Bij de overige gevallen is het beeld gecompliceerder, bijv. door aantoonbare kwetsbaarheden bij het kind (in de organische sfeer) en/of is er sprake van een gezin waar de andere kinderen redelijk functioneren.

Manne stelt volgens Carney (1973) dat de sociopathische persoon met zijn gedrag de onuitgesproken wens tot rebellie van zijn ouders beantwoordt. Hij neemt de zeden van het gezin in zich op, zonder zich met een van de gezinsleden te identificeren. Zoals het psychotische kind is hij gevangen in een dubbele binding. Het psychotische kind zal hierop reageren met een dociel, teruggetrokken en ongezond kind-zijn, wat zorg eist; de sociopaat vlucht het leven in als antwoord op zijn behoefte aan afkeuring door het gezin.

De ouders en gezinnen van deze kinderen staan nog niet zolang in de belangstelling van de onderzoekers en hulpverleners. Tot voor kort was de hulp erg kind gecentreerd, waar bij andere probleemkinderen het gezin al eerder de aandacht kreeg. Hoe is deze achterstand te verklaren? Nog steeds staan veel hulpverleners negatief en beschuldigend tegenover verwaarlozende ouders. De behoefte om deze kinderen te verlossen van hun slechte ouders is nog alom aanwezig. Wij hebben lange tijd gedacht dat door het op afstand houden van deze ouders ook hun invloed uitgeschakeld zou worden. Nu weten wij dat je met mensen door wie je werd verstoten, de sterkste binding kunt hebben. Een tweede oorzaak is de vaak feitelijke afwezigheid van de ouders. Binnen de groep waarmee wij in ons centrum contact hebben, schat ik dat in nog slechts een derde der gevallen de ouders als opvoeders functioneren. In ongeveer een derde van de gevallen functioneren de ouders niet meer als zodanig maar hebben zij nog wel contact met hun kinderen en bij de overigen zijn de ouders geheel verdwenen. Van een groot aantal ouders is dus weinig of niets bekend, wat onderzoek naar interacties en gezinsbehandeling onmogelijk maakt.

5.5 Geven en nemen

De wisselwerking kind-hulpverlener werd in het voorafgaande vanuit verschillende invalshoeken beschreven. Uitgangspunt was de vraag wat een objectivering van de handicap van deze kinderen bemoeilijkt. We kunnen concluderen dat de hier beschreven kinderen bij hun opvoeders en hulpverleners gedrag oproepen dat onduidelijk (niet responsibel) en onbeheert (overgedoseerd) is. Door dit alles wordt het zicht op de handicap van de kinderen belemmerd. Op het onbeheerst gulle geven van de hulpverlener kan het kind vaak niet anders dan met terughoudendheid reageren, waarbij hij zijn onmacht tot anders reageren vaak in zeer onaangepast gedrag omzet. Hun primaire handicap is waarschijnlijk de verworven opvatting dat iets geven Łberhaupt gelijk is aan jezelf-weggeven. Deze opvatting blijkt erg moeilijk om te buigen. Een niet gedoseerde stroom van affectie, een geschonken niet reŽel vertrouwen, een groot begrip voor het lijden van deze kinderen, een sterke behoefte om hun verdriet te willen delen, alle uiting van wat hierboven een overdosering werd genoemd, leiden bij het kind tot nog grotere terughoudendheid. Deze reacties van hulpverleners kunnen we daarom in de termen van Beier (1966) 'sociaal' en niet vruchtbaar voor de ontwikkeling van het kind noemen. Een duidelijk en beheerst geven leidt daarentegen tot verrassend teruggeven door kinderen die zo licht als berekenend, kil en egoÔstisch overkomen.

6. RESIDENTIňLE BEHANDELING ALS HULPVERLENINGSSITUATIE

In deze bijdrage wordt de hulpverlening aan verwaarloosde kinderen met behulp van een aantal kernbegrippen beschreven. Alleen hoofdzaken komen daarbij aan de orde. De hulpverlening aan deze kinderen telt vele facetten die hier niet genoemd zullen worden. Een uitzondering zal worden gemaakt voor ťťn facet: de residentiŽle behandeling als mogelijke vorm van gespecialiseerde hulpverlening voor deze kinderen. Deze keuze wordt bepaald door de ervaring dat deze vorm van hulp eerder als noodmaatregel dan als geÔndiceerde methode wordt opgevat. Onduidelijk handelen is hiervan vaak het gevolg.

6.1 Separatie en tijdelijkheid

Er bestaat zowel bij hulpverleners als bij niet-hulpverleners een intuÔtieve weerstand tegen residentiŽle behandeling voor de kinderen die in deze bijdrage centraal staan. Nochtans worden er kinderen in residenties geplaatst. Dit nu kan leiden tot onduidelijke relaties tussen aanmelders, cliŽnten en hulpverleners en tussen die hulpverleners onderling. Waaraan ontleent residentiŽle behandeling haar bestaansrecht? Moet de residentie tijdelijk een gezin nabootsen? Wat is het vervolg op de residentiŽle fase?

De residentiŽle hulpverlening aan verwaarloosde kinderen heeft enerzijds wortels in de sinds lange tijd bestaande kinderhuizen die aanvankelijk als gezinsvervangend bedoeld waren. Anderzijds is er de invloed van kinderpsychiatrische klinieken. De laatste hebben een aanmerkelijk kortere geschiedenis. Volgens Rinsley (geciteerd door Barker, 1974) ontwikkelden zij zich uit de ambulante hulpverlening.

Het verschil in traditie lijkt door te werken in de keuze van het model voor de tehuissituatie. De eerst genoemde traditie is te herkennen in het gezinsmodel, de tweede in wat wij het ziekenhuismodel zouden kunnen noemen. Het gemeenschappelijke in beide standpunten is echter dat het kind gescheiden wordt van zijn oorspronkelijke milieu. Deze separatie en de tijdelijkheid van deze situatie zijn mijns inziens de meest wezenlijke elementen van wat residentiŽle behandeling wordt genoemd. Deze scheiding zou nooit totaal mogen zijn. Het streven naar juist die totale afzondering werd terecht onderwerp van kritiek. De scheiding mag niet een afscheiding zijn van de hoofdstroom van het leven (vgl. Goffman, 1961; Wolfensberger, 1971). Dit gevaar is overigens niet specifiek voor residenties: ook gezinnen kunnen het gevaar lopen zich op gelijke wijze te isoleren. Is er nu een verband tussen de grootte van de residentie en de mate van institutionalisering (met als kenmerken o.a. deÔndividualisering, afgenomen autonomie)? Waarschijnlijk wel. We constateren in deze tijd een tendens tot schaalverkleining, een streven om de organisatie in de residenties een meer menselijke maat te geven. Deze ontwikkeling is toe te juichen. Toch lijkt de discussie groot of klein (vgl. Bijlsma en Van Lieshout, 1976), gezinsmodel of ziekenhuismodel, hoe interessant ook, niet essentieel in de discussie rond het bestaansrecht van residentiŽle behandeling. Primair van belang is de veronderstelling dat scheiding in enigerlei vorm de hulpverlening aan kind en gezin meer kansen biedt dan de niet gescheiden toestand.

Kenmerk van scheiding is dat men afstand neemt en onder andere condities kan gaan experimenteren met nieuwe gedragsvormen. De belangrijkste indicatie voor tijdelijke separatie ligt in wederzijdse fysieke en psychische destructie in het gezin. De residentie kan worden gezien als een oefenveld, waarin de condities met betrekking tot realiteit (van alsof tot echt) en complexiteit (van eenvoudig tot ingewikkeld) gevarieerd kunnen worden. De proefveld-condities zouden geleidelijk gereduceerd moeten worden in de loop van de behandeling. Dit is o.a. mogelijk door het halverwege overgaan op semi-residentiŽle behandeling en door plaatsing van kinderen in situaties die een overgangskarakter hebben. Na een basisperiode die het kenmerk van een 'leeflaboratorium' moet hebben, zou een groeiperiode kunnen volgen. Men kan daarbij denken aan 'group-homes' (Mora, 1960), woonsituaties die meer ingebed zijn in het gewone bestaan. De kinderen bezoeken in die fase bijv. niet meer de aan de residentie verbonden school, maar gewone scholen in de buurt. Dit alles vraagt om een organisatievorm waarin scheiding op een zo groot mogelijk aantal manieren kan worden gevarieerd. Bolten stelt (volgens Lansen, 1977) dat een therapeutische gemeenschap slechts werkt als oefenveld, als het klimaat er zich kan onderscheiden van het klimaat in de maatschappij. Een beetje doordenking van de zin van bedoelde barriŤre, zou de residentiŽle behandelaar een stuk inspiratie kunnen geven, waardoor zijn responsibiliteit vergroot zou worden. Nu hinken veel behandelaars in deze situatie nog te veel op twee gedachten.

Plaatsing in residenties van kinderen lijkt de verwijzer niet steeds gemakkelijk te vallen. Dat in een experiment de beslissing tot uithuisplaatsing niet als moeilijk werd ervaren, ondanks de geringe overeenstemming tussen de beoordelaars, is volgens Rosenblatt en Mayer (1970) het gevolg van stress reducerende mechanismen, zoals het niet zicht houden op de gevolgen van de plaatsing voor kind en gezin. Maluccio (1974) constateert op grond van onderzoek dat veel kinderen die uiteindelijk toch voor residentiŽle behandeling worden aangemeld, erg langdurig in ambulante hulp waren. 60% van de aangemelde kinderen bleek zelfs drie jaar of langer onder behandeling alvorens residentiŽle behandeling werd geadviseerd. Een aanwijzing dat deze vorm van hulpverlening wel eens te laat wordt overwogen? Dat plaatsing in residenties niet steeds het gevolg is van redelijk overleg alleen, toont Tizard (1975) aan, wanneer hij constateert dat er in Engeland per district een verschillend beleid ten opzichte van plaatsing is bij de tot beslissing bevoegde instanties.

De gevolgen van niet echt geaccepteerde, in de sfeer van noodoplossingen gekomen plaatsingen, kunnen funest zijn voor de hulpverlening. Het ontbreken van een duidelijke behandelingsopdracht leidt gemakkelijk tot oeverloos beÔnvloeden. Binnen de residenties ligt de voorraad mogelijke doelen namelijk hoog opgetast. Die opdracht zou door de aanmelder kritisch gecontroleerd dienen te worden. Dat dit vaak niet gebeurt, vindt enerzijds zijn oorzaak in de gesloten, weinig toegankelijke sfeer die residenties nog te veel kenmerkt. Anderzijds worden residenteis vaak opgezadeld met problemen waarmee de aanmelder ook geen raad weet, zonder dat hij echter achter de plaatsing gaat staan. Tussen aanmelders en hulpverleners kunnen dan incorporerende relaties gaan ontstaan. Helaas wordt door ouders plaatsing van hun kind in de residentie dikwijls opgevat als een bewijs van onvermogen en niet als zinvolle stap. De ouders blijven dan steken in een vechtrelatie met de residentie. Soms is het niet meer duidelijk wie nu cliŽnt zijn: het kind en zijn ouders of het kind en zijn plaatsende instantie, met de ouders als storende derde. Het is geen wonder dat veel residenties op grond van een tekort aan eigenheid, legitimiteit en onduidelijke verantwoordelijkheid zich over-verantwoordelijk gaan voelen en zich in die positie maar terugtrekken in een burcht van miskend zijn.

6.2 Ouders en hulpverleners

De keuze gescheiden, dat is hier residentiŽle behandeling, of niet gescheiden behandeling, dat is hier ambulante behandeling, zou losgemaakt dienen te worden van de vraag of de residentie moet lijken op een pseudogezin, dan wel trekken moet hebben van een therapeutische gemeenschap.

De therapeutische gemeenschap kan gezien worden als een moderne variant van het eerder genoemde ziekenhuismodel. Zij krijgt in ons land vooral gestalte binnen de hulp aan volwassenen en adolescenten. Bierenbroodspot (1969) onderscheidt vijf principes die aan de gedachte van de therapeutische gemeenschap ten grondslag liggen: het democratisch principe (opvoeden tot verantwoordelijkheid), het non-directief principe (beÔnvloeding via het sociale systeem), het eenvormigheidsprincipe (een en dezelfde therapeutische procedure zal gunstig zijn voor alle betrokken patiŽnten), het realiteitsprincipe (sociaal leren in het hier en nu) en het prospectieve principe (gerichtheid op de toekomst). Deze principes doen ideologisch aan. Zij lijken een reactie op de vooral op het intra-psychische gerichte benadering, op de afhankelijkheidsrelatie arts-patiŽnt.

Wat mij vooral aantrekt in de gedachte van de therapeutische gemeenschap is wat Portier (1977) noemt het principe van eenvormigheid van behandelingsuitgangspunten en een logisch en consequent beleid op grond hiervan, door iedereen aangenomen en uitgevoerd. Vanuit een basisfilosofie wordt de totaalsituatie doordacht. Het komt mij voor dat het veel behandelingstehuizen voor kinderen ontbreekt aan een dergelijke filosofie.

In het geval van hulp aan kinderen hebben we in tegenstelling tot hulp aan volwassenen te maken met een speciale afhankelijkheidsrelatie volwassene-kind, met de noodzaak van opvoeding en met de bijzondere positie van de ouders. Het opvoedingsaspect doet naar een vergelijkbare situatie zoeken: de normale opvoedingssituatie. Opvoeding vraagt een reŽle sfeer waarbinnen een kind kan opgroeien. De leefgroep in een behandelingstehuis kan in dit verband de meest reŽle situatie worden genoemd. Blankstein (1974) noemt die leefgroep de centrale behandelingsunit die het karakter draagt van een quasi-gezin. Kok (1973) verzet zich tegen het idee, onder de titel therapeutisch klimaat, de sfeer van en het handelen in de therapiezitting door te trekken naar de leefsituatie ('Therapeutisch klimaat wordt dan: een artificiŽle situatie op artificiŽle wijze overdragen naar een reŽle leefsituatie: kunstmatigheid in het kwadraat').

Over de verhouding opvoeden-behandelen zal hier niet verder worden ingegaan. Andere modellen dan die van Kok zijn echter denkbaar (vgl. De Wit, 1977). Een enkele opmerking over de term 'reŽel' en over de vergelijking met de normale gezinssituatie zal nu volgen.

De vergelijking van een (deel van het) behandelingstehuis met een gezin is, hoewel dit niet zo bedoeld wordt, niet zonder risico's. In de eerste plaats brengt het degenen die het quasi-gezin moeten realiseren gemakkelijk in gewetensnood. Het quasi-gezin mist immers per definitie de continuÔteit van het echte gezin, want het is bedoeld als tijdelijk. Een hulpverlener kan dus nooit de persoonlijke trouw van de gewone ouder garanderen. Hij kiest immers niet voor de kinderen zoals ouders kiezen. Hij moet na verloop van tijd het kind zelfs nadrukkelijk loslaten ten gunste van het eigen gezin of de volgende leefsituatie. De suggestie van het quasi-gezin leidt gemakkelijk tot ontrouw, waar een tijdelijke woonsituatie erg betrouwbaar zou kunnen zijn.

In de tweede plaats onderschat deze opvatting het vermogen van kinderen zelf binnen de residentie die ouderfiguren te kiezen die zij zelf belangrijk vinden (Mayer, 1960). Elke medewerker, dus niet alleen de groepsleider, is een potentiŽle ouderfiguur. Mayer onderscheidt care (zorg), power (macht) en transference (overdracht) ouders. Wie consequent de residentie verkleint en alle rollen aan een klein aantal 'huisouders' geeft, zoals men dit binnen therapeutische gezinshuizen doet, moet zich toch blijven afvragen waar bijv. de werkelijke power ligt. Zou deze volgens de kinderen niet bij de begeleidende deskundigen op afstand liggen?

In de derde plaats kan het gezinsmodel tot doel in zichzelf worden. De residentie is dan niet meer tussenfase maar eindfase. Vaak ziet men dan competitie met het eigen gezin van het kind ontstaan. De residentie wordt dan verleid een ideaal-samenleving te worden in plaats van alleen maar een oefenveld te zijn. Niet de specifieke therapiesituatie, niet de leefgroep maar het gezin zou de 'centrale behandelingsunit' moeten zijn. Criterium voor progressie zou dan niet aanpassing in de leefgroep, maar verbetering van het functioneren in het gezin moeten zijn.

Wat is realiteit binnen een residentie? Is de specifieke therapiesituatie minder reŽel dan bijv. de school en de leefgroep? In bepaalde opzichten wel: de oefencondities zijn in eerst genoemde situatie ongewoner dan in de leefgroep. Maar die condities zijn in de leefgroep weer ongewoon vergeleken met het gewone gezin. De residentie heeft in haar totaliteit iets kunstmatigs. De realiteit zoals die voor het kind ligt, lijkt primair gevormd te worden door zijn actuele relaties met zijn gezin. Weet hij zich verstoten, of zijn er verwachtingen omtrent een gezamenlijke toekomst? Het werken aan die realiteit zou de hoofdopdracht voor de residentiŽle behandelaar moeten zijn, waaruit alle andere doelen logisch zijn afgeleid. Dit kan inhouden dat men het kind helpt opnieuw in zijn oorspronkelijke milieu te kunnen functioneren. Het kan ook betekenen dat kind en oorspronkelijke opvoeders (het eigen gezin, het pleeggezin) moeten leren ontdekken dat hun oorspronkelijke relatie nodig heeft te worden geherdefinieerd. De ouders kunnen daarbij hun oorspronkelijke opvoedersrol vrijwillig inruilen voor een andere rol, bijv. die van trouwe vriend. Die rol zal dan meer voor het kind kunnen betekenen dan de krampachtig geprobeerde eerst. Deze opvatting impliceert in alle gevallen hulp ook aan de oorspronkelijke ouders. Een dergelijke formulering van het hoofddoel van residentiŽle behandeling zou eenzijdige nadruk op subdoelen als zelfverantwoordelijkheid, sociale en cognitieve ontwikkeling kunnen voorkomen.

6.3 Verwaarloosde kinderen en residentiŽle behandeling

Veel verwaarloosde kinderen wonen tijdelijk in centra voor residentiŽle behandeling. In veel gevallen terecht. De interacties ouders-kind werden zo problematisch, liepen zo sterk dood, dat tijdelijke scheiding nodig werd. In veel gevallen erg laat. Eerdere separatie zou of een terugkeer naar de ouders dan wel een minder onduidelijke ouder-kindrelatie meer mogelijk hebben gemaakt. Erg jonge kinderen worden in de situatie van noodzakelijke scheiding dikwijls in niet behandelingscentra geplaatst. Niet deskundigen taxeren die kinderen dan snel als normaal (het gaat hier om kinderen die erg charmant kunnen zijn) en een snelle plaatsing in een pleeggezin volgt. Mislukking van die plaatsing heeft een nog grotere vertraging van de ontwikkeling van de kinderen tot gevolg en brengt veel leed in goedwillende pleeggezinnen.

Dergelijke kinderen en hun ouders hebben recht op deskundige hulp. De interacties tussen kinderen, ouders en hulpverleners kunnen zo enorm ingewikkeld worden, dat er binnen het team ruimte moet zijn voor distantie, opdat niet alle beschikbare tijd opgaat in direct hulpverlenen. Intervisie binnen het team met als kenmerken wederzijdse steun en kritische confrontatie is noodzakelijk. Teambegeleiding van buitenaf heeft slechts zin als de 'power' bij het team blijft. Sommige teams kunnen echter zů complex van structuur worden dat kunde omslaat in onkunde. De relaties binnen het team hebben immers een modelfunctie voor de kinderen die nog niet weten wat goede relaties waard zijn. Die relaties moeten dermate gezond zijn, dat kinderen die gewoon zijn, op zoek naar duidelijkheid, verschillen tussen mensen op te blazen tot extreme verschillen, niet behoeven te ervaren dat relaties verbroken moeten worden. Omdat het gaat op residentiŽle behandeling van kinderen moet de residentie kunnen garanderen dat de normale ontwikkeling van de kinderen kan doorgaan. Sommige residenties isoleren zozeer de sociale ontwikkeling, dat de cognitieve ontwikkeling (het gewoon naar school gaan) op de tweede plaats komt. Daarmee krijgen de kinderen een extra handicap.

7. DE ONZEKERE TOEKOMST

De onzekere toekomst van de hier beschreven kinderen vormt een van de grootste problemen van de hulpverlening. In veel gevallen immers is het oorspronkelijke gezin niet meer aanwezig. Niet in alle gevallen is een pleeggezin gewenst. Sommige centra gaan in een zich veilig stellen tegen deze drukkende onzekerheid zover dat alleen nog kinderen met een nog functionerende achtergrond worden opgenomen (vgl. Wardle, 1974). In de praktijk zijn er geen kant-en-klare oplossingen voor dit probleem van te moeten leven met een onzekere toekomst. Veel hulpverleners kunnen dit zelf niet aan en kunnen dan ook de kinderen in die periode niet voldoende houvast bieden in het hier en nu.

Helaas ontbreekt het in dit land aan geloofwaardige vervolgadressen voor die kinderen die niet geschikt lijken voor een pleeggezin. De appŤls die een gezin doet op intimiteit en saamhorigheid kunnen voor deze kinderen te groot zijn. Het is dan erg jammer dat er voor deze kinderen niet blijvend-gezinsvervangende huizen zijn, zoals we die kennen voor andere categorieŽn problematische mensen. We kunnen daarbij denken aan varianten op het pensionhuis zoals Hardeman (1977) dat beschrijft. Een huis dat opvoeding, veiligheid, continuÔteit en identiteit biedt op een semi-professionele manier. De meeste bestaande gezinshuizen hebben namelijk als nadeel hun tijdelijkheid. De oude asiels hebben gelukkig hun tijd gehad; toch zijn er voor deze kinderen onvoldoende schuilplaatsen voor in de plaats gekomen.

De hier beschreven kinderen hebben misschien nog het meest de hoge verwachtingen van hun hulpverleners te duchten. Daardoor wordt minder bereikt dan mogelijk geweest zou zijn. Kinderen die je toch niet gemakkelijk loslaat, doen toch nog vaak de ervaring op dat zij opnieuw losgelaten worden door volwassenen die op onduidelijke wijze te veel in hen hebben geÔnvesteerd. De kritische afstand wordt dan overschreden.

Start Schrijftafel Vak Leestafel Vak

LITERATUUR

Anthony, E. J., Behavior Disorders. In: P. H. Mussen, ed., Carmichael's Manual of child psychology, volume II, third edition, J. Wiley & S., New York 1970.

Baartman, H., Psychotische kinderen. Hun appŤl aan ouders en therapeuten. Tijdschrift voor psychotheraptie, 1976, 1, 9-12.

Barker, P., History. In: P. Barker, ed., The residential Psychiatric Treatment of children, Crosby Lockwood Staples, Londen 1974.

Beier, E. G., The silent language of psychotherapy, Aldine Publ. Comp., Chicago 1966.

Bierenbroodspot, P., De therapeutische gemeenschap en het traditionele psychiatrische ziekenhuis, Boom, Meppel 1969.

Blankstein, J. H., Stellingen 'Individu, leefgroep, gezin: aangrijpingspunten voor behandeling', najaarsvergadering, Ned. Ver. v. Kinder- en Jeugdpsychotherapie, 1974.

Bijlsma, A. en Van Lieshout, J., Kwaliteitscriteria voor internaten, Sjow, 1976, 10, 221-225.

Carney, F. L., Three important factors in psychotherapy with criminal patients, Am. J. Psychother., 1973, 17, 2, 220-232.

Cladder, A., Inductief onderzoek in speltherapiesituatie, doctoraal scriptie, Vrije Universiteit, 1975.

Davids, A. en Salvatore, P. D., Residential treatment of disturbed children and adequacy of their subsequent adjustment, a follow-up study. Amer. J. Orthopsychiat., 46(1), 1976, 62-74.

Dijkhuis, J. J., Rogeriaanse psychotherapie. In Cassee, A. P. e.a.: Psychotherapie in Nederland, Van Loghum Slaterus, Deventer 1976.

Ekstein, R. e.a., Countertransference in the residential treatment of children. In: The Psychoanalytic Study of the Child, XIV, 1959, 186-219, Hogarth Press, Londen.

Goffman, E., Asylums, Anchor Books, New York 1961.

Graafsma, T., Psychotherapie met kinderen in de therapeutische gezinsverpleging. Tijdschrift voor psychiatrie, 1976, 4, 247-256.

Hardeman, W. J., Het pensionhuis en andere beschutte woonvormen. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 1977, 32, 4, 242-248.

't Hart, M., De kritische afstand, Arbeiderspers, Amsterdam 1976.

Hart de Ruyter, Th., Over het ontstaan en behandeling van de zg. ontwikkelingspsychopathie. In: Capita Selecta uit de Kinder- en Jeugdpsychiatrie, De Haan, Zeist 1963.

Hart de Ruyter, Th., Psychopathiform gedrag bij kinderen. In: Hoofdlijnen van de Kinderpsychiatrie, Van Loghum Slaterus, Deventer 1972.

Hewett, F. M., Educational programs for children with behavior disorders. In: Quay, H. C. and Werry, J. S., Psychopathological disorders of childhood, J. Wiley & S., New York 1972.

Kaiser, H., The problem of responsibility. Psychiatry, 1955, 18, 205-212.

Kamp, L. N. J., Kinderpsychiatrische classificatie. Tijdschrift voor psychiatrie, 1969, 11, 3-18.

King, C. H., Countertransference and counter-experience in the treatment of violence prone youth. Amer. J. Orthopsychiatry, 1976, 46(1), 43-53.

Kohut, H., The analysis of the self. Int. Univ. Press, New York 1971.

Kok, J. F. W., Opvoeding en hulpverlening in behandelingstehuizen, Lemniscaat, Rotterdam 1973.

Lansen, J., Ontwikkelingen binnen de Nederlandse therapeutische gemeenschappen. Tijdschrift voor psychiatrie, 1977, 5, 339-348.

Lo, W. H., A note on a follow-up study of childhood neurosis and behavior disorder. J. Child Psychol. Psychiat., Vol. 14, 1973, 147-150.

Malluccio, A. N., Residential treatment of disturbed children: a study of service delivery. Child Welfare, 1974, 54, 225-235.

Mayer, M. F., The parental figures in residential treatment. Social Service Review, 1960, 34, 273-285.

Meyer, R. W. J., Gedragsbeoordeling door onderwijzers. Pedagogische StudiŽn, 1975 (52), deel I 415-495, deel II 475-595.

Mik, G., Over de klinische behandeling van ontwikkelingspsychopathie bij kinderen. Tijdschrift voor psychiatrie, 1969, 11, 178-198.

Mora, G. e.a., A residential treatment center moves toward the Community Mental Health Model. Child Welfare, 1960, 48, 45-48.

Noel, J. R. en de Chenne, T. K., Three dimensions of psychotherapy. In: Wexler, D. A. and North Rice, L., Innovations in Clientcentered Therapy, J. Wiley & S., New York 1972.

Portier, L. G., CliŽntsysteembenadering en therapeutische gemeenschap. Tijdschrift voor psychiatrie, 1977, 4, 232, 252.

Quay, H. C., Patterns of aggression, withdrawal, immaturity: In: Quay, H. C. and Werry, J. S., Psychopathological Disorders of Childhood, J. Wiley & S., New York 1972.

Redl, F. en Wineman, D., The aggressive child, Free press, Glencoe Ill. 1957.

Redl, F., De behandeling van het zeer agressieve kind. Tijdschrift voor psychiatrie, 1971, 13, 3-16.

Rezmierski, V. en Kotre, J., Het psychodynamisch model, overzicht van de theorieŽn. In: Rhodes, W. C. and Tracy, M. L., Handboek van de hulpverlening, I, Lemniscaat, Rotterdam 1976.

Rosenblatt, A. en Mayer, J. E., Reduction of uncertainty in child placement decisions. Social Work, 1970, 15, 52-59.

Rutter e.a., A tri-axial classification of mental disorders in childhood. J. Child Psychol. Psychiat., Vol. 10, 1969, 41-61.

Sinclair, I. A. en Clarke, R. V. G., Acting-out behavior and its significance for the residential treatment of delinquents. J. Child Psychol. Psychiat., Vol. 14, 1973, 283-291.

Tizard, J., The upbringing of other peoples children: implication of research and for research. In: Chess, S. and Thomas, A., Annual Progress in Child Psychiatry and Child Development, Brunner Mazel, New York 1975.

Wardle, C. J., Residential care of children with conduct disorders. In: Barker, P., ed., The residential Psychiatric Treatment of children, Crosby Lockwood Staples, Londen 1974.

Watzlawick, P. e.a., De pragmatische aspecten van de menselijke communicatie, Van Loghum Slaterus, Deventer 1973.

Wexler, D. A., A cognitive theory of experiencing, selfactualisation and therapeutic process. In: Wexler, D. A. and North Rice, L., Innovations in Clientcentered Therapy, J. Wiley & S., New York 1972.

Wit, J. de, ResidentiŽle Behandeling: een vorm van gespecialiseerde hulpverlening. In: Roelofs, J. e.a., Jeugd-welzijnszorg, Callenbach, Nijkerk 1977.

Wolfensberger, W., Will there always be an Institution? (I), Mental Retardation, 9, 1971, 6, 14-21.

Wolman, B. B., Manual of child psychopathology, McGraw-Hill, New York 1972.

Start Schrijftafel Vak Leestafel Vak